Опросник о здоровье Дата заполнения: Имя и фамилия: Год рождения: Как с вами связаться (телефон/email): 1. Есть ли у вас: Заболевания сердца Атеросклероз Высокое давление Заболевания желудка / кишечника / печени и желчного пузыря Заболевания почек и выделительной системы Проблемы с дыханием Варикозное расширение вен Диабет Заболевания щитовидной железы Заболевания репродуктивной системы Частые головные боли Эпилепсия Рассеянный склероз Другое Ничего из вышеперечисленного 2. Есть ли у вас боль в спине или суставах? Боль в покое Боль, которая мешает полноценно двигаться Другая Ничего из вышеперечисленного 3. Были ли операции, госпитализации? Да Нет 4. Были ли у вас серьёзные травмы за последние 2 года? Да Нет 5. Были ли у вас: Нарушения мозгового кровообращения, инсульт Инфаркт миокарда Онкологические заболевания Ничего из вышеперечисленного 6. Принимаете ли вы: Препараты от повышенного давления Статины Антикоагулянты Аспирин Глюкокортикоиды Нестероидные противовоспалительные препараты Другое Ничего из вышеперечисленного 7. Для женщин. Есть ли у вас какие-либо из этих состояний: Беременность Кормление грудью Миома, эндометриоз Другое Ничего из вышеперечисленного 8. Чего бы вы хотели достичь в результате занятий?Укажите ваши основные цели (например, улучшение гибкости, укрепление мышц, снижение стресса и т.д.). 9. Что бы вы хотели рассказать о своём здоровье дополнительно? Отправить
